한국화이자제약 주식회사(이하 화이자)는 로비큐아 전액 본인 부담 환자분들을 대상으로 약제비 부분 환급 및 지원 사업을 시행하고 있습니다. 하기 안내 사항을 확인하신 후 신청 부탁드립니다.
개인정보 위탁 기관은 에임메드㈜입니다.
1. 약제비 환급ㆍ지원 안내
① 환급ㆍ지원 대상
로비큐아를 전액 본인 부담한 환자분들을 대상으로 합니다.
(임의비급여 처방 환자는 대상에서 제외됩니다.)
② 환급ㆍ지원 방법
구비서류 접수 후 심사를 거쳐 로비큐아 약제비 환급ㆍ지원 금액을 환자 본인 또는 신청인 계좌로 송금해 드립니다.
③ 환급ㆍ지원 시기
로비큐아 약제비 환급ㆍ지원 신청 접수가 완료된 시점을 기준으로 30일 이내에 환자 본인 또는 신청인 계좌로 환급금과 지원금을 송금해 드립니다.
④ 환급ㆍ지원 기간
2022년 9월 1일부터 2027년 8월 31일까지 로비큐아를 전액 본인 부담(상한가 기준)으로 처방 받아 구매한 내용에 대해서 환급금과 지원금을 지급해 드립니다. .
2. 약제비 환급ㆍ지원 신청 접수
① 신청인
- 환자 본인(환자 본인이 미성년자인 경우에는 그 친권자)이 신청하는 것이 원칙입니다.
- 환자는 "3. 약제비 환급ㆍ지원 접수 시 유의사항 및 지급 방법/ ③ 환자 사망 시 약제비 환급ㆍ지원 접수 지급 방법"에 명시된 가족에 한하여 로비큐아 약제비환급금ㆍ지원금 신청 위임이 가능합니다.
② 신청 서류
최초 신청 시 | ||
공동 서류 |
로비큐아 전액본인 부담 환자 약제비 환급ㆍ지원 신청서 [붙임 1] |
1부 |
로비큐아 처방전 (진료비 세부 내역서 대체 가능) |
1부 |
|
납부영수증 (전산 발행본만 인정) |
1부 |
|
환자 본인의 개인정보 처리 동의서 [붙임 2] |
1부 |
|
환자 본인의 신분증 사본 |
1부 |
|
신청인이 환자 본인인 경우 |
환자 본인 명의의 통장 사본 |
1부 |
신청인이 환자 |
가족관계증명서 등 증빙서류 (이외 가족의 개인 정보는 삭제) |
1부 |
신청인의 개인정보 처리 동의서 [붙임 3] |
1부 |
|
신청인의 신분증 사본 (주민등록번호 뒤 7자리 삭제) |
1부 |
|
신청인 본인 명의의 통장 사본 |
1부 |
|
자필 위임장 원본 [붙임 4] |
1부 |
|
재신청 시 | ||
|
로비큐아 처방전 및 납부영수증 (전산 발행본만 인정) |
1부 |
*적금, 신탁계좌는 접수 불가합니다.
③ 신청서 접수
로비큐아 약제비 환급ㆍ지원 신청서와 구비서류를 하기 수신처로 우편 또는 전자메일로 접수 부탁 드립니다.
주 소 : (우06026) 서울특별시 강남구 도산대로 221 (신사동 동남빌딩 3층), 로비큐아 약제비 환급지원센터
전자메일 : [email protected]
문의처 : 전화) 02-2156-6991/ 팩스) 02-6499-6015
3. 약제비 환급ㆍ지원 접수 지급 방법
① 지급 전 화이자 확인사항
- 환자 본인과 예금주의 관계 및 관련 구비서류를 확인합니다. 로비큐아 약제비 환급ㆍ지원 대상자가 아닌 경우에는 로비큐아 약제비 환급ㆍ지원 신청 접수를 취소하고 신청자께 해당 사항에 대해 안내가 나갑니다.
- 환자 또는 대리인이 로비큐아 약제비 환급ㆍ지원을 중복하여 신청한 경우에는 신청 접수를 취소하고 신청자께 해당 사항에 대해 안내가 나갑니다.
② 미 입금, 반송 건 확인 및 지급 처리
미 입금, 반송되었을 경우 신청인의 계좌 정보를 재확인하여 지급해 드립니다.
③ 환자 사망 시 약제비 환급ㆍ지원 접수 지급 방법
- 환자 본인이 사망한 경우 민법 제1000조의 상속 순위에 따라 지급해 드립니다.
※ 민법 제1000조 (상속의 순위)
1. 직계 비속(자녀, 손자녀) 및 배우자
3. 형제ㆍ자매
2. 직계존속(부모, 조부모) 및 배우자
4. 4촌 이내의 방계혈족 (삼촌, 사촌형제 등)
- 배우자의 상속 순위는 직계비속이나 직계존속이 있는 경우에는 그 상속인과 동 순위로 상속인이 되고, 그 상속인이 없는 경우에는 단독 상속인이 됩니다.
- 앞 순위의 상속인이 상속을 포기한 경우 다음 순위의 상속인께 지급해 드립니다.
④ 약제비 환급금ㆍ지원금 지급내역 통보
화이자는 약제비 환급금ㆍ지원금을 지급한 달의 다음 달에 신청자와 공단에 지급결과 통보서를 우편으로 발송합니다.
붙임1_로비큐아_전액본인_부담_환자_약제비_환급_지원_신청서.docx
붙임2_환자_본인의_개인정보_처리_동의서.docx
붙임3_신청인의_개인정보_처리_동의서.docx
붙임4_자필_위임장_원본.docx