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입랜스캡슐 전액본인부담 환자의 약제비 환급ㆍ지원 사업 안내문

한국화이자제약 주식회사(이하 화이자)는 입랜스캡슐 전액 본인 부담 환자분들을 대상으로 약제비 환급 및 지원 사업을 시행하고 있습니다. 하기 안내 사항을 확인하신 후 신청 부탁 드립니다.
개인정보 위탁 기관이 4월 1일부터 쥴릭파마솔루션즈서비스코리아㈜에서 에임메드㈜로 변경되었습니다.

1. 약제비 환급ㆍ지원 안내
① 환급ㆍ지원 대상
입랜스캡슐을 전액 본인 부담한 환자분들을 대상으로 합니다.
(임의비급여 처방 환자는 대상에서 제외됩니다.)
② 환급ㆍ지원 방법
구비서류 접수 후 심사를 거쳐 입랜스캡슐 약제비 환급ㆍ지원 금액을 환자 본인 또는 신청인 계좌로 송금해 드립니다.
③ 환급ㆍ지원 시기
입랜스캡슐 약제비 환급ㆍ지원 신청 접수가 완료된 시점을 기준으로 30일 이내에 환자 본인 또는 신청인 계좌로 환급금과 지원금을 송금해 드립니다.
④ 환급ㆍ지원 기간
2017년 11월 6일부터 2021년 11월 5일까지 입랜스캡슐을 전액 본인 부담(상한가 기준)으로 처방 받아 구매한 내용에 대해서 환급금과 지원금을 지급해 드립니다. .

2. 약제비 환급ㆍ지원 신청 접수
① 신청인
- 환자 본인(환자 본인이 미성년자인 경우에는 그 친권자)이 신청하는 것이 원칙입니다.
- 환자는 "3. 약제비 환급ㆍ지원 접수 시 유의사항 및 지급 방법/ ③ 환자 사망 시 약제비 환급ㆍ지원 접수 지급 방법"에 명시된 가족에 한하여 입랜스캡슐 약제비 환급금ㆍ지원금 신청 위임이 가능합니다.
② 신청 서류

최초 신청 시

공동 서류

입랜스캡슐 전액본인 부담 환자 약제비 환급ㆍ지원 신청서 [붙임 1]

1부

입랜스캡슐 처방전 (진료비 세부 내역서 대체 가능)
(처방전, 영수증 내에서 "전액 본인 부담" 확인이 불가능한 경우, 건강보험공단으로부터 환급대상임을 안내받은 내용을 추가로 제출해야 합니다.)

1부

납부영수증 (전산 발행본만 인정)

1부

환자 본인의 개인정보 처리 동의서 [붙임 2]

1부

환자 본인의 신분증 사본
(주민등록번호 뒤 7자리 삭제)

1부

신청인이 환자 본인인 경우

환자 본인 명의의 통장 사본

1부

신청인이 환자
본인이 아닌 경우

가족관계증명서 등 증빙서류 (이외 가족의 개인 정보는 삭제)

1부

신청인의 개인정보 처리 동의서 [붙임 3]

1부

신청인의 신분증 사본 (주민등록번호 뒤 7자리 삭제)

1부

신청인 본인 명의의 통장 사본

1부

자필 위임장 원본 [붙임 4]

1부

재신청 시

입랜스캡슐 처방전 및 납부영수증 (전산 발행본만 인정)

1부

*적금, 신탁계좌는 접수 불가합니다.
③ 신청서 접수
입랜스캡슐 약제비 환급ㆍ지원 신청서와 구비서류를 하기 수신처로 우편 또는 전자메일로 접수 부탁 드립니다.
주 소 : (우06026) 서울특별시 강남구 도산대로 221 (신사동 동남빌딩 3층)
에임메드㈜ PCB팀
전자메일 : pfizeronco@aimmed.com
문의처 : 전화) 1661-4037/ 팩스) 02-6499-6015

3. 약제비 환급ㆍ지원 접수 지급 방법
① 지급 전 화이자 확인사항
- 환자 본인과 예금주의 관계 및 관련 구비서류를 확인합니다. 입랜스캡슐 약제비 환급ㆍ지원 대상자가 아닌 경우에는 입랜스캡슐 약제비 환급ㆍ지원 신청 접수를 취소하고 신청자께 해당 사항에 대해 안내가 나갑니다.
- 환자 또는 대리인이 입랜스캡슐 약제비 환급ㆍ지원을 중복하여 신청한 경우에는 신청 접수를 취소하고 신청자께 해당 사항에 대해 안내가 나갑니다.
② 미 입금, 반송 건 확인 및 지급 처리
미 입금, 반송되었을 경우 신청인의 계좌 정보를 재확인하여 지급해 드립니다.
③ 환자 사망 시 약제비 환급ㆍ지원 접수 지급 방법
- 환자 본인이 사망한 경우 민법 제1000조의 상속 순위에 따라 지급해 드립니다.

※ 민법 제1000조 (상속의 순위)
1. 직계 비속(자녀, 손자녀) 및 배우자 2. 직계존속(부모, 조부모) 및 배우자
3. 형제ㆍ자매 4. 4촌 이내의 방계혈족 (삼촌, 사촌형제 등)

- 배우자의 상속 순위는 직계비속이나 직계존속이 있는 경우에는 그 상속인과 동 순위로 상속인이 되고, 그 상속인이 없는 경우에는 단독 상속인이 됩니다.
- 앞 순위의 상속인이 상속을 포기한 경우 다음 순위의 상속인께 지급해 드립니다.
④ 약제비 환급금ㆍ지원금 지급내역 통보
화이자는 약제비 환급금ㆍ지원금을 지급한 달의 다음 달에 신청자와 공단에 지급결과 통보서를 우편으로 발송합니다.

File붙임1_입랜스캡슐_전액본인_부담_환자_약제비_환급_지원_신청서.docx
File붙임2_환자_본인의_개인정보_처리_동의서.docx
File붙임3_신청인의_개인정보_처리_동의서.docx
File붙임4_자필_위임장_원본.docx