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잴코리 캡슐 전액본인부담 환자의 약제비 환급ㆍ지원 사업 안내문

한국화이자제약 주식회사(이하 화이자)는 잴코리캡슐 전액 본인 부담 환자분들을 대상으로 약제비 환급 및 지원 사업을 시행하고 있습니다. 하기 안내 사항을 확인하신 후 신청 부탁 드립니다.

1. 약제비 환급ㆍ지원 안내
① 환급ㆍ지원 대상
허가사항 내 잴코리 캡슐을 전액 본인 부담한 환자분들을 대상으로 합니다.
② 환급ㆍ지원 방법
구비서류 접수 후 심사를 거쳐 잴코리 캡슐 약제비 환급ㆍ지원 금액을 환자 본인 또는 신청인 계좌로 송금해 드립니다.
③ 환급ㆍ지원 시기
잴코리 캡슐 약제비 환급ㆍ지원 신청 접수가 완료된 시점을 기준으로 30일 이내에 환자 본인 또는 신청인 계좌로 환급금과 지원금을 송금해 드립니다.
④ 환급ㆍ지원 기간
2017년 9월 21일부터 2019년 4월 30일까지 잴코리캡슐을 전액 본인 부담(상한가 기준)으로 처방 받아 구매한 내용에 대해서 환급금과 지원금을 지급해 드립니다.
단, 2019년 4월 30일 이전에 해당 적응증에 급여가 인정될 경우 본 프로그램은 종료 예정입니다.

2. 약제비 환급ㆍ지원 신청 접수
① 신청인
- 환자 본인(환자 본인이 미성년자인 경우에는 그 법정대리인)이 신청하는 것이 원칙입니다.
- 환자는 아래 “3. 약제비 환급ㆍ지원 지급 방법 ③”에 명시된 가족에 한하여 잴코리 캡슐 약제비 환급금ㆍ지원금 신청 위임이 가능합니다.
② 신청 서류
 

최초 신청 시
공동 서류 잴코리캡슐 전액본인 부담 환자 약제비 환급ㆍ지원 신청서 [붙임 1] 1부
진단서 (병원) 1부
의료진 확인서 [붙임 2] 1부
잴코리캡슐 처방전 및 납부영수증 (전산 발행본만 인정) 1부
환자 본인의 개인정보 처리 동의서 [붙임 3] 1부
환자 본인의 신분증 사본
(단, 환자 본인이 신청인이 아닌 경우 주민등록번호 뒤 7자리 삭제)
1부
신청인이 환자 본인인 경우 환자 본인 명의의 통장 사본 1부
신청인이 환자
본인이 아닌 경우
가족관계증명서 등 증빙서류 (이외 가족의 개인 정보는 삭제) 1부
신청인의 개인정보 처리 동의서 [붙임 4] 1부
신청인의 신분증 사본 1부
신청인 본인 명의의 통장 사본 1부
자필 위임장 원본 [붙임 5] 1부
재신청 시
  잴코리캡슐 처방전 및 납부영수증 (전산 발행본만 인정) 1부

*적금, 신탁계좌는 접수 불가합니다.
③ 신청서 접수
잴코리캡슐 약제비 환급ㆍ지원 신청서와 구비서류를 화이자에 우편 또는 전자메일로 접수 부탁 드립니다.
주 소 : 서울시 중구 퇴계로 110 화이자타워, 11층 잴코리캡슐 담당자 (우편번호: 04631)
전자메일 : Oncologypfizer@pfizer.com
문의처 : 전화) 02-317-2106, 02-317-2938, 02-317-2159

3. 약제비 환급ㆍ지원 접수시 유의사항 및 지급 방법
① 지급 전 화이자 확인사항
- 환자 본인과 예금주의 관계 및 관련 구비서류를 확인합니다. 잴코리캡슐 약제비 환급ㆍ지원 대상자가 아닌 경우에는 잴코리캡슐 약제비 환급ㆍ지원 신청 접수를 취소하고 신청자께 해당 사항에 대해 안내하여 드릴 예정입니다.
- 환자 또는 대리인이 잴코리캡슐 약제비 환급ㆍ지원을 중복하여 신청한 경우에는 신청 접수를 취소하고 신청자께 해당 사항에 대해 안내하여 드릴 예정입니다.
② 미 입금, 반송 건 확인 및 지급
미 입금, 반송되었을 경우 신청인의 계좌 정보를 재확인하여 지급해 드립니다.
③ 환자 사망 시 약제비 환급ㆍ지원 접수 지급 방법
- 환자 본인이 사망한 경우 민법 제1000조의 상속 순위에 따라 지급해 드립니다.

※ 민법 제1000조 (상속의 순위)
1. 직계 비속(자녀, 손자녀) 및 배우자 2. 직계존속(부모, 조부모) 및 배우자
3. 형제ㆍ자매 4. 4촌 이내의 방계혈족 (삼촌, 사촌형제 등)

- 배우자의 상속 순위는 직계비속이나 직계존속이 있는 경우에는 그 상속인과 동 순위로 상속인이 되고, 그 상속인이 없는 경우에는 단독 상속인이 됩니다.
- 앞 순위의 상속인이 상속을 포기한 경우 다음 순위의 상속인께 지급해 드립니다.
④ 약제비 환급금ㆍ지원금 지급내역 통보
화이자는 약제비 환급금ㆍ지원금을 지급한 달의 다음 달에 신청자와 공단에 지급결과 통보서를 우편으로 발송합니다.

File붙임1_신청서.docx
File붙임2_의료진 확인서.docx
File붙임3_환자의 개인정보 처리 동의서.docx
File붙임4_신청인의 개인정보 처리 동의서.docx
File붙임5_자필 위임장.docx