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입랜스캡슐 전액본인부담 환자의 약제비 환급ㆍ지원 사업 안내문

한국화이자제약 주식회사(이하 화이자)는 입랜스캡슐 전액 본인 부담 환자분들을 대상으로 약제비 환급 및 지원 사업을 시행하고 있습니다. 하기 안내 사항을 확인하신 후 신청 부탁 드립니다.

1. 약제비 환급ㆍ지원 안내
① 환급ㆍ지원 대상
허가사항 내 입랜스캡슐을 전액 본인 부담한 환자분들을 대상으로 합니다.
② 환급ㆍ지원 방법
구비서류 접수 후 심사를 거쳐 입랜스캡슐 약제비 환급ㆍ지원 금액을 환자 본인 또는 신청인 계좌로 송금해 드립니다.
③ 환급ㆍ지원 시기
입랜스캡슐 약제비 환급ㆍ지원 신청 접수가 완료된 시점을 기준으로 30일 이내에 환자 본인 또는 신청인 계좌로 환급금과 지원금을 송금해 드립니다.
④ 환급ㆍ지원 기간
2017년 11월 6일부터 2018년 11월 5일까지 입랜스캡슐을 전액 본인 부담(상한가 기준)으로 처방 받아 구매한 내용에 대해서 환급금과 지원금을 지급해 드립니다.

*다만, 2018년 11월 6일부터 2022년 11월 5일까지 전액본인부담금액이 발생하는 경우 공단과 계약한 바에 따라 업체 환급액을 환자에게 반환 예정입니다.

2. 약제비 환급ㆍ지원 신청 접수
① 신청인
- 환자 본인(환자 본인이 미성년자인 경우에는 그 친권자)이 신청하는 것이 원칙입니다.
- 환자는 아래 “3. 약제비 환급ㆍ지원 지급 방법 ③”에 명시된 가족에 한하여 입랜스캡슐 약제비 환급금ㆍ지원금 신청 위임이 가능합니다.
② 신청 서류

최초 신청 시
공동 서류 입랜스캡슐 전액본인 부담 환자 약제비 환급ㆍ지원 신청서 [붙임 1] 1부
진단서 (병원) 1부
의료진 확인서 [붙임 2] 1부
입랜스캡슐 처방전 및 납부영수증 (전산 발행본만 인정) 1부
환자 본인의 개인정보 처리 동의서 [붙임 3] 1부
환자 본인의 신분증 사본
(단, 환자 본인이 신청인이 아닌 경우 주민등록번호 뒤 7자리 삭제)
1부
신청인이 환자 본인인 경우 환자 본인 명의의 통장 사본 1부
신청인이 환자
본인이 아닌 경우
가족관계증명서 등 증빙서류 (이외 가족의 개인 정보는 삭제) 1부
신청인의 개인정보 처리 동의서 [붙임 4] 1부
신청인의 신분증 사본 1부
신청인 본인 명의의 통장 사본 1부
자필 위임장 원본 [붙임 5] 1부
재신청 시
  입랜스캡슐 처방전 및 납부영수증 (전산 발행본만 인정) 1부

*적금, 신탁계좌는 접수 불가합니다.
③ 신청서 접수
입랜스캡슐 약제비 환급ㆍ지원 신청서와 구비서류를 화이자에 우편 또는 전자메일로 접수 부탁 드립니다.
주 소 : 서울시 중구 퇴계로 110 화이자타워, 11층 입랜스캡슐 담당자 (우편번호: 04631)
전자메일 : Oncologypfizer@pfizer.com
문의처 : 전화) 02-317-2287

3. 약제비 환급ㆍ지원 접수 지급 방법
① 지급 전 화이자 확인사항
- 환자 본인과 예금주의 관계 및 관련 구비서류를 확인합니다. 입랜스캡슐 약제비 환급ㆍ지원 대상자가 아닌 경우에는 입랜스캡슐 약제비 환급ㆍ지원 신청 접수를 취소하고 신청자께 해당 사항에 대해 안내가 나갑니다.
- 환자 또는 대리인이 입랜스캡슐 약제비 환급ㆍ지원을 중복하여 신청한 경우에는 신청 접수를 취소하고 신청자께 해당 사항에 대해 안내가 나갑니다.
② 미 입금, 반송 건 확인 및 지급
미 입금, 반송되었을 경우 신청인의 계좌 정보를 재확인하여 지급해 드립니다.
③ 환자 사망 시 약제비 환급ㆍ지원 접수 지급 방법
- 환자 본인이 사망한 경우 민법 제1000조의 상속 순위에 따라 지급해 드립니다.

※ 민법 제1000조 (상속의 순위)
1. 직계 비속(자녀, 손자녀) 및 배우자 2. 직계존속(부모, 조부모) 및 배우자
3. 형제ㆍ자매 4. 4촌 이내의 방계혈족 (삼촌, 사촌형제 등)

- 배우자의 상속 순위는 직계비속이나 직계존속이 있는 경우에는 그 상속인과 동 순위로 상속인이 되고, 그 상속인이 없는 경우에는 단독 상속인이 됩니다.
- 앞 순위의 상속인이 상속을 포기한 경우 다음 순위의 상속인께 지급해 드립니다.
④ 약제비 환급금ㆍ지원금 지급내역 통보
화이자는 약제비 환급금ㆍ지원금을 지급한 달의 다음 달에 신청자와 공단에 지급결과 통보서를 우편으로 발송합니다.

File붙임1_신청서.docx
File붙임2_의료진 확인서.docx
File붙임3_환자의 개인정보 처리 동의서.docx
File붙임4_신청인의 개인정보 처리 동의서.docx
File붙임5_자필 위임장.docx